Vücudumuzun çatısını oluşturan iskelet sistemi kemiklerden oluşur. Kemikler ağırlığımızı taşırlar ve çeşitli fiziksel zorlanmalar sırasında ayakta durmamızı sağlarlar. Kemikler bu mekanik işlevlerine ek olarak boyuna büyümeyi de sağlarlar. Organizma, kemiklerin uçlarındaki kıkırdak hücrelerinin kalsifikasyonu ile büyür. Epifiz adı verilen büyüme plakları başta büyüme hormonu olmak üzere birçok hormonun da hedef dokusudur. Kemikler kemik hücreleri, protein matriks (osteoid doku) ve bu matrikse çöken minarel tabakasından oluşmaktadır. Kemiklerin sertliğini sağlayan minerallerin başında organize şekilde (hidroksi apetit, kalsiyum karbonat kristalleri, vb) mikrofibriler ortama çöken kalsiyum ve fosfat gelmektedir. Vücuttaki kalsiyumun %99’u kemiklerde bulunur ve kemikler aynı zamanda kalsiyum, fosfor ve magnezyum deposudur.
Kemik dokusunun en önemli özelliği aktif bir yıkım ve yeniden yapım döngüsü göstermesidir. Erişkin kemik dokusunun her yıl %10’u yeniden yapılmaktadır. Böylece hem kemiklerin güçsüzleşmesi önlenmekte hem de organizmanın kalsiyum dengesi korunmaktadır. Kemik dokusundaki yapımdan osteoblastlar, yıkımdan ise osteoklastlar sorumludur. Son yıllarda osteoblastların bazılarının yeni biçimlenen kemik matriks içine gömülerek (bu durumda osteosit adını alırlar) “mekanoreseptör” görevi gördükleri ve mekanik uyaranlara yanıt olarak prostaglandin ve nitrik oksit gibi osteoblast ve osteoklastların işlevi için iletişim görevi yapan mediatörler salgıladıkları gösterilmiştir.
Bu bilgiler temelinde kemik sağlığından kemik dokusunun protein matriks ve mineralizasyon yönünden yeterliliği yanında biyolojik yenilenme sürecinin sürdürülmesi de anlaşılmalıdır. Son yıllarda erişkin sağlığında giderek önem kazanan osteoporoz “kemik kitlesinin azalması ve kemiğin mikro mimarisinin bozulması sonucu kemiklerin kırılganlığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet bozukluğu” olarak tanımlanmaktadır. Daha çok ileri yaşlardaki kadınlarda görülen osteoporoz genetik etmenler yanında beslenme, sigara, alkol, fiziksel hareketsizlik gibi çeşitli çevresel faktörlerle de ilgilidir. Osteoporoza bağlı kırıklar en sık vertebralar, ön kol ve femurun üst kısmında görülmektedir. İngiltere’de her yıl 150.000 kişide osteoporoza bağlı kemik kırıkları oluştuğu, bunun da 750 milyon sterlin sağlık harcamasına neden olduğu bildirilmektedir. Osteoporozun önlenmesi için hem kemik kitlesinin yeterli duruma getirilmesi hem de kemik kaybının azaltılması gerekmektedir. Bu amaçla düzenli egzersiz, özellikle gelişme döneminde kalsiyum alımının yeterli olması, hormon replasmanı, kalsiyum alımının sürdürülmesi, alkol alımının azaltılması ve sigaranın bırakılması gibi girişimlere gereksinim vardır.
Erişkin yaşamdaki kemik sağlığı büyük oranda çocukluk ve ergenlik döneminde ulaşılan kemik kitlesine bağlıdır. Hem mineralizasyonu hem de protein matriksi kapsayan pik kemik kitlesi 30 yaşından önce tamamlanmakta ve oluşan bu “kemik bankası” daha sonraki yaşam için kaynak görevi görmektedir. Pik kemik kitlesi büyük oranda genetik etmenlerce belirlenmekle birlikte, öngörülen genetik potansiyele ulaşılması beslenme, aktivite, endokrin işlev ve yaşam tarzını oluşturan diğer etmenlere bağlıdır.

Çocukluk çağında kemik mineralizasyonun yeterli olabilmesi için serum kalsiyum ve fosfor düzeylerinin normal olması gereklidir. Bunun için de hem beslenmeyle yeterli kalsiyum ve fosfor alınması hem de barsaklardan kalsiyum ve fosfor emilimini sağlayan D vitaminin yeterli olması gerekmektedir. Organizmanın gelişmesinin sürdüğü, dolayısıyla kemiklerin uzadığı dönemde kemiklerin yetersiz mineralizasyonu rikets olarak bilinen “kemik zayıflığı” hastalığına yol açmaktadır.
Rikets gelişmekte olan ülkelerin önemli sağlık sorunlarından birisidir ve en çok 6-18 ay arasındaki çocukları etkilemektedir. Rikets’in temel nedeni deride güneş ışınları etkisiyle sentez edilen D vitamini yetersizliğidir. Riketsin sık görüldüğü bölgelerde anneler genellikle ev içlerinde yaşamakta ve/ya da fazla miktarda örtünmektedirler. Özellikle kış dönemindeki hamileliklerde vitamin desteği yapılmaması, bebeklerin yetersiz D vitamini deposu ile doğmasına neden olmaktadır. Bu durumda anne sütü ile beslenmeleri de bebeklerin D vitamini yetersizliği sorunu ile karşılaşmasını önleyememektedir. Çünkü hem normalde anne sütündeki D vitamini 12-60 IU düzeyindedir ve bu fizyolojik gereksinimi (günde 400 IU) karşılamaktan uzaktır, hem de D vitamini yetersizliği olan annelerin sütündeki D vitamini düzeyi daha düşüktür. Son yıllarda çocukların yeterli güneş ışığı aldığı bölgelerde (örneğin Nijerya’da) kalsiyum alımındaki ya da emilimindeki yetersizliklerin rikets nedeni olarak önem kazandığına dikkat çekilmektedir. Rikets havale geçirme, yürümede ve diş çıkarmada gecikme, kafatası kemiklerinin yumuşaklığı ve şekil bozukluğu, el bileklerinde genişleme, sık enfeksiyonlara yakalanma, baş terlemesi ve sürtünmeye bağlı başın arkasındaki saçların dökülmesi gibi bulgulara yol açabilir. Riketsin uzun dönemli kemik sağlığı üzerine temel etkisi bacak ve pelvis kemiklerinde yarattığı biçim bozukluğudur. Yürüme çağında raşitizm geçiren çocuklarda dışa doğru eğrilmeler olur ve bazı hastalarda bu eğriliklerin cerrahi girişim ile düzeltilmesi gerekebilir. Rikets geçiren kızların pelvis kemiklerindeki şekil bozukluğunun doğum kanalının dar olmasına ve dolayısıyla zor doğumlara neden olduğu bilinmektedir.
Çocukluk çağında kemiklerdeki mineralizasyon yetersizliğinin önlenmesi için annelerin ve bebeklerin yeterli D vitamini almaları ya da üretmeleri gereklidir. Bunun için bütün hamilelerin yeterli güneş almaları, anne sütü alsalar bile bütün bebeklere doğumdan sonraki haftalarda en az günde 400 IU D vitamini başlanması gerekmektedir. Bebeklerin kendilerine yetecek miktarda D vitamini üretebilmeleri için bez bağlı olarak günde 10 dakika; baş, yüz, el ve ayaklar açık olarak ise haftada iki saat güneş görmesi gerekmektedir. Bu koşulların her zaman sağlanmasındaki zorluk düşünüldüğünde bütün bebeklere D vitamini desteğinin yapılması daha da önem kazanmaktadır.

Son yıllarda çocukluk çağında kemik yoğunluğu düşüklüğünün erişkin kemik sağlığı bakımından önemli bulunması çocuklarda kalsiyum gereksinimi ve bu gereksinimin nasıl karşılanacağını güncel bir konu haline getirmiştir. Maksimal kemik yoğunluğunun sağlanması için çocukluk döneminde yeterli kalsiyum alınması gereklidir. Kemik yoğunluğunun arttırılması ise erişkin dönemdeki osteoporozu önlemenin en önemli yoludur. Yakın zamanda yayınlanan araştırmalarda 11-15 yaş arasındaki kızlarda düşük kalsiyum alımının kemik kırıkları sıklığını arttırdığı, fazla fosfor alımına neden olan kola içme alışkanlığı ile kemik kırıkları arasında pozitif bir ilişki olduğu, yüksek kalsiyum alımının adolesan kız ve erkeklerde kırıklardan koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir.
Çocuklarda kalsiyum gereksinmesi ile ilgili Amerikan Pediatri Akademisi Beslenme Komitesi’nin Kasım 1999’da yayınladığı raporun önerileri aşağıda özetlenmiştir:
1. Vücuttaki kalsiyumun yaklaşık %99’u kemiklerde bulunmaktadır. Bu nedenle besinlerle kalsiyum alınması gerekliliğinin temel nedeni kemik mineral yoğunluğunu arttırmaktır. Kalsiyum gereksinimi genetik, büyüme ve diğer besinlerin etkisi gibi çeşitli faktörlerle değiştiğinden bütün çocuklar için tek bir kalsiyum gereksinmesi belirlemek doğru değildir.
2. Bebekler, çocuklar ve adolesanlarda kalsiyum gereksinimi Amerikan Sağlık Enstitüsü (NIH) ve Ulusal Bilimler Akademisi Beslenme Komitesi (NAS) tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Her iki kuruluşun önerileri birlikte değerlendirildiğinde erken ergenlik döneminden başlayarak günde 1200-1500 mg kalsiyum alınması ve bu miktarın ergenlik dönemi boyunca sürdürülmesi gerektiği anlaşılmaktadır. Bu iki kuruluşun özet önerileri
Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Çocuklarda kalsiyum gereksinimi (mg/gün)
Yaş 1997 NAS 1994 NIH
0-6 ay 210 400
6 ay-1 yaş 270 600
1-3 yaş 500 800
4-8 yaş 800 800 (4-5 yaş)
800-1200 (6-8 yaş)
9-18 yaş 1300 800-1200 (9-10 yaş)
1200-1500 (11-18 yaş)
3. Yaşamın ilk yılında anne sütü kalsiyum gereksinimi için en önemli kaynaktır. Yalnızca anne sütü ya da anne sütü ve ek gıdalar ile beslenen bebeklere daha fazla kalsiyum vermenin uzun dönemli kemik mineralizasyonu üzerine olumlu etkisi olduğuna ilişkin bir kanıt yoktur. Eldeki veriler anne sütündeki kalsiyumun inek sütüne ve mamalara göre biyoyararlanımının daha iyi olduğunu göstermektedir. Bu nedenle bütün mamalardaki kalsiyum miktarı anne sütüne göre bir miktar yüksek tutulmuştur. Prematüre bebeklerde kalsiyum gereksinimi zamanında doğan bebeklerden daha fazladır. Bu bebeklerin hem hastanede yatarken hem de daha sonra daha yüksek kalsiyum içeren ve prematüreler için hazırlanmış mamalarla beslenmesi gereklidir.
4. Ergenlik öncesi dönemdeki çocuklarda kalsiyum gereksinmesi konusunda az bilgi vardır ve bu dönemde günde 800 mg kalsiyum alınmasının yeterli olduğu düşünülmektedir. Bu yaş gurubundaki en önemli konu çocuklara yeterli kalsiyum almalarını sağlayacak beslenme alışkanlıkları kazandırmaktır.
5. Kalsiyum gereksinimi ile ilgili araştırmalar ergenliğin hemen öncesi ve ergenlik dönemindeki (9-18 yaş) çocuklar üzerine yoğunlaşmıştır. Puberte döneminde kalsiyum emiliminin arttığı ve kemik şekillenmesinin çoğunluğunun bu dönemde olduğu bilinmektedir. Bir çok araştırma 9-18 yaş grubunda net kalsiyum gereksiniminin 1200-1500 mg/gün olduğunu ve bunun üzerinde alınan kalsiyumun sekrete edildiğini göstermektedir. Bu yaş grubunda kalsiyum eklenmesinin kemik mineral yoğunluğunu kısa dönemde olumlu etkilediğini gösteren çalışmalar olmakla birlikte, önemli olan çocukluk ve ergenlik döneminde önerilen miktarlarda kalsiyum alımını sağlayacak besinlerle beslenmenin sürdürülmesidir.
Tablo 2. Bazı Besinlerin Kalsiyum İçerikleri
Besin Servis ölçüsü Kalsiyum içeriği (mg)
Süt 1 kupa 240 ml 300
Az yağlı yoğurt ½ kupa 240 g 300-415
Çedar peyniri 1.5 oz 42 g 300
Beyaz fasulye ½ kupa 110 g 113
Çiğ brokoli 1 kupa 71 g 35
Pişirilmiş ıspanak ½ kupa 90 g 120
Kalsiyumla güçlendirilmiş
portakal suyu 1 kupa 240 ml 300
Portakal 1 orta boy 50
Sardalya balığı 20 adet 240 g 50
Tatlı patates ½ kupa (parçalanmış) 44
6. Besinlerin arasında en önemli kalsiyum kaynağı süt ve süt ürünleridir. Bu nedenle erken çocukluk döneminde süt, yoğurt ve peynir yeme alışkanlığı kazandırılması önemlidir. Anne-babaların “süt içmeden yatağına girme” biçimindeki ısrarları yerinde bir tutumdur. Şişmanlık korkusuyla süt içmeyen adolesan dönemindeki kızlara yağ içeriği düşük sütlerin kalsiyum içeriğinin değişmediği anımsatılmalıdır. Pek çok sebze de kalsiyum içermektedir. Kalsiyum ile zenginleştirilmiş meyva suyu ve kahvaltılık besinler de süt ve süt ürünlerini sevmeyen çocuklar için önerilebilecek besinlerdir. Tablo 2’de bazı besinlerin kalsiyum içeriği gösterilmiştir. Bütün çabalara karşın yeterli miktarda kalsiyum içeren besin tüketmeyen çocuk ve adolesanlara mineral desteği yapılması gereklidir.
7. Bu bilgiler temelinde çocukluk ve adolesan döneminde önerilen miktarlarda kalsiyum alımının sağlanması için çocuk hekimlerinin daha etkin rol alması gereklidir. Bu amaçla düzenli çocuk izlemi sırasında “Günün
herhangi bir saatinde süt içer misiniz?”, “Peynir ya da yoğurt gibi süt ürünlerinden yer misiniz?”, “Kalsiyumla zenginleştirilmiş meyva suyu içer misiniz?” gibi sorularla kalsiyum alımının önemine dikkat çekilmelidir.

Son yıllarda çocukluktan erişkinliğe girerken kemik kitlesinin yeterli olabilmesi için kalsiyum alımı kadar kemiklerin ve kasların gerilmesini sağlayacak türde (atlayıp, sıçramak gibi) fiziksel aktivite yapılmasının önemi üzerinde de sıklıkla durulmaktadır. Eskiden beri hareketsizliğin (yatak dinlencesi) ve uzay boşluğunda gibi ağırlıksız durmanın kemiklerin biyolojik döngüsünü olumsuz etkilediği, mineral kaybına yol açtığı ve dolayısıyla kemik kitlesinde azalmaya (osteoporoz) neden olduğu bilinmektedir. Daha önce belirtildiği gibi kemik yapımı için mekanoreseptör görevi yapan osteositlerin uyarılması gerekmektedir. Bunun için kemik yüzeylerinin gerilmesini sağlayan koşma, atlama, sıçrama (ip atlama), jimnastik hareketleri gibi fiziksel hareketlerin özellikle kemik yapımının hızlandığı adolesan döneminde yapılması büyük önem kazanmaktadır. Yine bu nedenle okullardaki beden eğitimi derslerinin süre ve niteliğinin geliştirilmesi kesinlikle gereklidir.
Yakın zamanda yayınlanan bir araştırma sekiz ay süreyle günde 10 ya da daha fazla sıçrama hareketi yapan ve haftada iki kez atlama/sıçrama aktivitesi yapan çocukların normal okul aktivite programındaki çocuklara göre kemik dansitelerinde %1.2 oranında bir artma olduğunu göstermiştir. Kemik dansitesindeki %5 oranındaki artmanın osteoporotik kırılma riskini %40 azalttığı düşünüldüğünde bu derecedeki kemik dansitesi artımının bile önemli olduğu üzerinde durulmaktadır. Benzer çalışmalarda kısa süreli ve belli bir ağırlığa karşı yapılan aktivitelerin peripubertal çocuklarda ve genç kadınlarda anlamlı ölçüde kemik dansitesi kazanımı sağladığı görülmüştür. Bu araştırmalar 5-10 aylık süreleri kapsadığından fizik aktivitenin kemik yapımı üzerindeki olumlu etkisinin kalıcı olup olmadığı konusunda bilgi vermemektedir. Bunun yanında önerilmesi gereken fizik aktivite şiddeti konusunda da yeterli veri bulunmamaktadır. Bazı elit atletlerde kemik mineral dansitesinin düşük bulunması yoğun aktivitenin olumsuz etkileri olabileceğini düşündürmekle birlikte, bu sonucu yalnızca aktivite ile ilişkilendirmemek gereklidir.

Kaynaklar:
*Hatun S. Çocuklarda Kemik Sağlığı.Sürekli Tığ Eğitim Dergisi(STED)Mayıs 2000. **Prof.; Kocaeli Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Samur G.Vitaminler mineraller ve sağlığımız. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi-Şubat 2008